2025 (Spanish) Photography Release Form

Formulario de Autorización de Fotografía

Nombre del Paciente(Required)
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Tutor Legal
Yo, por la presente autorizo a OM3 Cirugía Oral, Maxilofacial e Implantológica a tomar fotografías, diapositivas y/o videos de mi rostro, mandíbulas, boca y dientes.

Entiendo que las fotografías, diapositivas y/o videos se utilizarán como registro de mi atención y podrán ser usados con fines educativos en reuniones de estudio, conferencias, seminarios, marketing y publicaciones.

Asimismo, entiendo que si las fotografías, diapositivas y/o videos se utilizan de cualquier manera, mi nombre será eliminado y se mantendrá confidencial.

No espero recibir compensación, financiera o de cualquier otro tipo, por el uso de dichas imágenes.
¿Autoriza a OM3 a tomar cualquier imagen para los fines mencionados anteriormente?
Firma del Paciente/Tutor Legal (Firma Electrónica) y Fecha
Clear Signature
MM slash DD slash YYYY
Scroll to Top