2025 (Spanish) Patient Registration

Autorizo ​​la divulgación de toda mi información médica a mi compañía de seguros, médico o dentista, según lo considere necesario el criterio profesional de mi cirujano oral. Cedo todos los beneficios del seguro a los que tengo derecho a OM3 Surgery. Esta cesión permanecerá vigente hasta que la revoque por escrito. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como el original. Entiendo que, como parte responsable, soy financieramente responsable de todos los cargos, independientemente de la cobertura del seguro, incluyendo todos los honorarios de laboratorio por guías quirúrgicas y coronas temporales, aletas o dentaduras postizas. Entiendo y acepto que, si la factura no se paga en su totalidad dentro de los 30 días posteriores a la prestación de los servicios, se me cobrarán intereses a una tasa del 12% anual, capitalizables mensualmente, sobre cualquier saldo pendiente.

HE COMPLETADO Y LEÍDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y LA ENTIENDO.

Política de cancelación: Entiendo que si no me presento o cancelo mi cita quirúrgica sin al menos 48 horas de aviso durante el horario laboral (de lunes a viernes), se me cobrará un cargo por cancelación no reembolsable de $125 y debo pagar el 50% de mi parte del paciente para reprogramar mi cirugía. Los mensajes de voz y de texto fuera del horario laboral no se aceptan como cancelaciones válidas.

HE COMPLETADO Y LEÍDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y LA ENTIENDO.