Registro de pacientes en línea

He leído y comprendido lo anterior. He respondido todas mis preguntas sobre este formulario y las comprendo. Entiendo que es mi responsabilidad completar el formulario correcta y completamente.

Mi firma confirma que he sido informado sobre mis derechos a la privacidad con respecto a mi información médica protegida, según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Entiendo que esta información puede y será utilizada para:

Brindar y coordinar mi tratamiento entre diversos profesionales de la salud que puedan participar en el tratamiento directa e indirectamente.

Obtener el pago de terceros pagadores por mis servicios de atención médica.

Realizar las operaciones habituales de atención médica, como la evaluación de la calidad y las actividades de mejora.

He sido informado sobre el Aviso de Prácticas de Privacidad de mi proveedor dental, que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica protegida. Tengo derecho a revisar y recibir una copia de dicho Aviso. Entiendo que mi proveedor dental tiene derecho a modificar el Aviso de Prácticas de Privacidad y que puedo comunicarme con esta oficina a la dirección indicada anteriormente para obtener una copia actualizada del mismo.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja la forma en que se usa o divulga mi información privada para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y entiendo que usted debe aceptar las restricciones solicitadas, pero si acepta, entonces está obligado a cumplir con dichas restricciones.