2026 (Spanish) HIPAA Form

Mi firma confirma que he sido informado sobre mis derechos a la privacidad con respecto a mi información médica protegida, según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Entiendo que esta información puede y será utilizada para:

• Proporcionar y coordinar mi tratamiento entre varios profesionales de la salud que puedan participar en el tratamiento, directa e indirectamente.
• Obtener el pago de terceros pagadores por mis servicios de salud.
• Realizar las operaciones normales de atención médica, como la evaluación de la calidad y las actividades de mejora.

He sido informado sobre el Aviso de Prácticas de Privacidad de mi proveedor dental, que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica protegida. Tengo derecho a revisar y recibir una copia de dicho Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que mi proveedor dental tiene derecho a modificar el Aviso de Prácticas de Privacidad y que puedo comunicarme con esta oficina para obtener una copia actualizada del mismo.

Registros de Trastorno por Uso de Sustancias (SUD)
Entiendo que ciertos registros relacionados con el tratamiento del trastorno por uso de sustancias (SUD) pueden estar protegidos por la ley federal (42 C.F.R. Parte 2) y pueden estar sujetos a protecciones de privacidad adicionales a las de la HIPAA. Si existen dichos registros, no se podrán usar ni divulgar, excepto según lo permita la ley o con mi consentimiento por escrito.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que esta oficina restrinja la forma en que se usa o divulga mi información privada para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, y entiendo que esta oficina no está obligada a aceptar las restricciones que solicito, pero si se acuerda, esta oficina está obligada a cumplirlas.