2025 (Spanish) Health History Form

Información del Paciente

Nombre(Required)

Correo Electrónico(Required)

Teléfono de Casa(Required)

Teléfono de Trabajo / Teléfono Celular

Dirección

Ocupación

Estatura

Peso

Fecha de Nacimiento(Required)

Género

Hombre

Mujer

Número de Seguro Social o Identificación del Paciente

Contacto de Emergencia

Fecha de Hoy

Según lo exige la ley, nuestra oficina cumple con políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de su información. Esta oficina no utiliza esta información para discriminar.

Persona Responsable

Si está completando este formulario en nombre de otra persona, por favor indique su nombre y su relación con dicha persona.

Su Nombre

Relación

Información Dental

¿Actualmente está experimentando dolor o molestia dental?

¿Tiene chasquidos, crujidos o molestias en la mandíbula?

¿Tiene llagas o úlceras en la boca?

¿Cuál es el motivo de su visita dental hoy?

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?

Nombre del Médico

Teléfono

¿Se encuentra usted en buen estado de salud?

¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?

Si respondió que sí, ¿qué condición está siendo tratada?

Fecha de su último examen físico

¿Ha tenido una enfermedad grave, operación o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?

Sí

Si respondió que sí, ¿cuál fue la enfermedad o el problema?

¿Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Si es así, por favor liste todos, incluyendo recetas, vitaminas, preparaciones naturales o herbales y/o suplementos alimenticios.

¿Está tomando o tiene previsto comenzar a tomar un agente antirresortivo (como Fosamax®, Actonel®, Atelvia, Boniva®, Reclast, Prolia, Aredia, Zometa, XGEVA) para la osteoporosis, la enfermedad de Paget, el mieloma múltiple o el cáncer metastásico?

¿Está tomando medicamentos agonistas del GLP-1 (Semaglutida [Ozempic/Rybelsus], Tirzepatida [Mounjaro/Zepbound], Dulaglutida [Trulicity], Exenatida [Yetta/Bydureon], Liraglutida [Victoza] y Lixisenatida [Adlyxin]) para bajar de peso o para la diabetes?

¿Utiliza sustancias controladas o drogas recreativas?

Do you use marijuana/cannibis products?

¿Usa tabaco (fuma, rapé, masticable, bidis, vaporizadores)?

¿Consume bebidas alcohólicas?

Alergias

¿Es alérgico(a) o ha tenido reacción a lo siguiente?

Sí

Si responde SÍ a cualquiera de las siguientes alergias, por favor especifique también la reacción.

Anestésicos locales

Aspirina

Penicilina u otros antibióticos

Barbiturates, sedatives, or sleeping pills

Medicamentos con sulfa

Codeína u otros narcóticos

Metales

Latex (rubber)

Iodine

Hay fever/seasonal

Animales

Food

Otro

SOLO PARA MUJERES

¿Está embarazada?

Sí

Number of weeks

¿Tomando pastillas anticonceptivas o terapia hormonal sustitutiva?

¿Está amamantando?

Por favor marque su respuesta para indicar si tiene o no alguna de las siguientes enfermedades o problemas

Artificial (prosthetic) heart valve

Endocarditis infecciosa previa

Válvulas dañadas en el corazón trasplantado

Problemas médicos

Enfermedad cardiovascular

Arteriosclerosis

Insuficiencia cardíaca congestiva

válvulas cardíacas dañadas

Infarto de miocardio

Soplo cardíaco

Presión arterial baja / Hipotensión

Presión arterial alta / Hipertensión

Otros defectos cardíacos congénitos

Prolapso de la válvula mitral

Marcapasos

Fiebre reumática

Rheumatic heart disease

Sangrado anormal

Anemia

Hemofilia

SIDA o infección por VIH

Artritis

Autoimmune disease

Rheumatoid arthritis

Asma

Bronchitis

Enfisema

Problemas de los senos paranasales

Tuberculosis

Cáncer/Quimioterapia/Radioterapia

Dolor en el pecho al hacer esfuerzo

Dolor crónico

Diabetes tipo I o II

Trastorno alimenticio

Enfermedad gastrointestinal

Reflujo ácido / ERGE

Úlceras

Problemas de tiroides

Derrame cerebral / Accidente cerebrovascular

Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática

Epilepsy

Fainting spells or seizures

Trastornos neurológicos

En caso afirmativo, especifique

Trastorno del sueño

¿Roncas?

¿Apnea del sueño?

Trastornos de salud mental

Especificar

Problemas renales

Osteoporosis

Severe headaches/ migraines

Enfermedad de transmisión sexual

¿Algún médico o dentista anterior le recomendó tomar antibióticos antes de su tratamiento dental?

¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado anteriormente y que cree que debería conocer?

NOTA: Se recomienda que tanto el médico como el paciente hablen sobre cualquier asunto relevante de salud que pueda beneficiar el tratamiento y el bienestar del paciente. Entiendo la información anterior y garantizo que este formulario es preciso según mi mejor conocimiento. Notificaré a la oficina sobre cualquier cambio en mi salud y/o medicamentos. Entiendo que proporcionar información médica incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Autorizo al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios que pueda requerir. También entiendo que, aun sin firmar, esta información se utilizará para mi atención y tratamiento dental. He leído y comprendo la información anterior. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre esta información. Acepto la responsabilidad total por cualquier error u omisión que haya cometido al completar este formulario.

Firma de la paciente / tutor legal (ESign) y fecha

Fecha

Para uso de oficina

Firma del asistente (ESign)

Fecha

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Información del Paciente

Persona Responsable

Información Dental

Información Médica

Alergias

Si responde SÍ a cualquiera de las siguientes alergias, por favor especifique también la reacción.

SOLO PARA MUJERES

Por favor marque su respuesta para indicar si tiene o no alguna de las siguientes enfermedades o problemas

Problemas médicos

Para uso de oficina

Snohomish Office

360-799-6812

Everett Office

425-258-2646

Mill Creek Office

425-743-0227

Smokey Point Office

360-658-8822